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Unimed

Solicitação de Autorização para Internação ou Cirurgia

Para solicitar a autorização para internação ou cirurgia, preencha o formulário, carregue os documentos digitalizados na área para upload e clique em enviar.

ATENÇÃO:

  • As informações necessárias para o preenchimento do formulário estão disponíveis no seu cartão e na guia de solicitação preenchida pelo médico.
  • Os documentos necessários para envio são:
    1. Guia de internação/cirurgia devidamente preenchida pelo médico solicitante;
    2. Exames diagnósticos (exames relacionados à patologia para a internação/cirurgia), caso possua
  • O início do processo de autorização está vinculado ao preenchimento da solicitação a seguir e ao envio dos documentos necessários.
  • O prazo para retorno da solicitação é de até 5 (cinco) dias úteis após o recebimento da documentação completa.

Solicitação de Autorização para Internação ou Cirurgia - Cliente Unimed
* Nome Completo:
* Data de Nascimento:
* Telefone 1:
   Telefone 2:
* E-Mail:
* Código do Cartão:
* Validade do Cartão:
* Nome do médico solicitante:
   Especialidade:
* Local de Internação:
   Guia de Solicitação de Internação:
* Diárias:
   Tipo de Acomodação:
   Caráter de Internação:
* Data de realização do procedimento:
   Observações:
   Retorno: Informe como vocâ deseja receber o retorno:
Envio:

É obrigatório o envio da guia de solicitação do médico. Serão aceitos apenas documentos nos formatos .doc, .docx, .pdf, .jpg, .png, .tiff e .zip.
Todos os arquivos somados devem ter, no máximo, 2Mb.
Caso você queira enviar os laudos de exames diagnósticos mais tarde, o envio deverá ser feito pelo serviço de UPLOAD.

 * Arquivo 1:
   Arquivo 2:
   Arquivo 3:
   Arquivo 4:
   Arquivo 5:
* Campos Obrigatórios  
* É obrigatório o envio da guia de solicitação do médico
 


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